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Fragebogen zur Liege- und Schlafanalyse

Liege- und Schlafanalyse

Unser Fragebogen dient als Anamnese zur Ermittlung Ihres individuellen Bedarfs- und Anforderungsprofils für eine rückengerechte Bettausstattung. Alle Angaben werden ausschließlich zu diesem Zwecke verwendet und vertraulich behandelt.

Je genauer wir Ihren persönlichen Bedarf, allgemeine und medizinische Anforderungen kennen und ermitteln können, desto konkreter kann unsere fachliche Empfehlung für eine optimale Bettausstattung sein. Gerne sind wir Ihnen beim Ausfüllen und der Beantwortung behilflich.

Persönliche Expertenberatung in Sindelfingen und in der Region Stuttgart auch bei Ihnen zu Hause. Wenn Sie eine qualifizierte Betten- und Liegefachberatung wünschen, empfiehlt sich eine vorherige Terminvereinbarung. Sollten Sie nicht zu uns nach Sindelfingen kommen können, beraten wir Sie gerne auch telefonisch oder per E-Mail.

Fragebogen

Persönliche Angaben

Vorname

Nachname

E-Mail

Strasse und Ort

Telefon

Körpergröße

Gewicht ca.

Körperbau und Rückenform

 

 schlank, hager

 

 gedrungen, muskulös

 

 untersetzt, adipös

 

 Normaler Rücken

 

 Rundrücken

 

 Hohlrücken

 

 Hohl-/Rundrücken

Berufliche Anforderungen

 

 sitzend

 

 stehend

 

 leichte Tätigkeit

 

 mittelschwere Tätigkeit

 

 schwere Tätigkeit

 

 Nacht- oder Schichtarbeit

Besonderheiten

Allgemeine und orthopädische Beschwerden und Erkrankungen

Bitte nennen Sie uns hier Ihre Beschwerden

z.B. Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenvorfall, Lumbago, Ischialgie, Skoliose, Bechterew, Scheuermann, Migräne, Kopfschmerzen, Asthma, Arthritis, Arthrose, Paraesthesie, Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz, Cervico-Brachialgie, Osteoporose, Reflux, Rheuma, Allergien...

Schlaf- und Liegeverhalten, Schlaflage

 

 Seitenlage

 

 Rückenlage

 

 Bauchlage

Schlafqualität

 

 sehr gut

 

 gut

 

 befriedrigend

 

 schlecht

 

 Einschlafstörungen

 

 Durchschlafstörungen

Bemerkungen

Klimaverhalten und Wärmehaushalt

 

 normal

 

 schwitzen

 

 frieren

Bemerkungen

Schlafplatzumgebung

Raumtemperatur

Bitte geben Sie hier in etwa die Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit an.

Bemerkungen

Bitte geben Sie hier an, ob und welche Elektrogeräte wie Fernseher, PC, Radio-Wecker sowie Leuchtstoffröhren, Metallbetten und -matratzen, Polsterbett, Spiegel usw. sich im Schlafraum befinden.

Derzeitige Matratzenart

 

 Federkern

 

 Taschenfederkern

 

 Latexschaum

 

 Schaumstoff

 

 Vollpolster

 

 Futon

 

 Wasserbett

Bemerkungen

Bitte geben Sie den Härtegrad (weich, mittelfest, fest) und das Alter, sowie die Größe Ihrer Matratze an.

Derzeitige Unterfederungsart

 

 Sprungfeder-Rahmen

 

 Lattenrost

 

 Starre Holzlatten

 

 Modulrahmen

 

 Wasserkern

 

 Netzrahmen

 

 Federkern

Bemerkungen

Bitte geben Sie das Alter, die Größe der Unterfederung und ob die Rahmen fest eingebaut (oft bei Polsterbetten) oder lose eingelegt sind.

Art des Bettgestells

Bitte geben Sie hier an, ob Ihr Bett aus Holz, Metall, Polsterbett, mit oder ohne Bettkasten ist.

Kissen und Zudecke

 

 Daune

 

 Synthetikfaser

 

 Natur- und Edelhaar

 

 Nackenstützkissen vorhanden

Bemerkungen

Hier können Sie z.B. Ihr derzeitiges Kissen/Zudecke noch genauer beschreiben, das Alter und die Größe angeben.

Welche persönlichen Anforderungen stellen Sie an eine neue Bettausstattung?

Hier können Sie uns noch Ihre persönlichen, individuellen Wünsche mitteilen.

 

 sehr guter Liegekomfort

 

 Sitzkomfort

 

 Flexibilität

 

 Variabilität

Sicherheit durch variable Einstellung z.B. nach wenigen Wochen, bei verändertem Bedarf nach Jahren, wann immer Sie wollen durch individuell einstellbare Unterfederung.

 

 selbstregulierende Anpassung

 

 einfache Handhabung

 

 ohne Bettgestell frei aufstellbar

 

 orthopädisch zertifiziertes Produkt

 

 lange Lebensdauer

 

 optimales Preis-/Leistungsverhältnis

 

 günstiges Preis-/Leistungsverhältnis

 

 leichte Matratzenart

 

 waschbarer Matratzenbezug

Bettgröße

Bitte geben Sie hier das gewünschte Liegemaß (z.B. 90x200cm oder 140x200 cm oder Überlänge 210 oder 220 cm) an.

Persönlicher Liegewunsch

Geben Sie hier bitte an, welcher Festigkeitsgrad Ihnen persönlich (unabhängig von Ihrem Körpergewicht und Ihrer derzeitigen Bettausstattung) subjektiv am ehesten zusagt.

 

 softiger Liegekomfort

 

 mittelfester Liegekomfort

 

 fester Liegekomfort

Bemerkungen

Bitte geben Sie hier noch an, was Ihnen wichtig ist und bisher nicht im Fragebogen aufgeführt war.

Beratungsart

Unsere Beratungsleistung ist selbstverständlich kostenfrei. Bitte wählen Sie die von Ihnen gewünschte Art unserer Beantwortung aus. Alle Daten werden absolut vertraulich behandelt.

 

 Rückmail

 

 Rückruf

 

 Persönliche Beratung

Persönliche Beratung und mit ausführlicher Besprechung nach Terminvereinbarung in Sindelfingen kostenfrei und unverbindlich. Hausberatungen mit Schlafplatzanalyse je nach Entfernung ebenfalls kostenfrei bzw. gegen Berechnung.