Fragebogen zur Liege- und Schlafanalyse

Liege- und Schlafanalyse

Unser Fragebogen dient als Anamnese zur Ermittlung Ihres individuellen Bedarfs- und Anforderungsprofils für eine rückengerechte Bettausstattung. Alle Angaben werden ausschließlich zu diesem Zwecke verwendet und vertraulich behandelt.

Je genauer wir Ihren persönlichen Bedarf, allgemeine und medizinische Anforderungen kennen und ermitteln können, desto konkreter kann unsere fachliche Empfehlung für eine optimale Bettausstattung sein. Gerne sind wir Ihnen beim Ausfüllen und der Beantwortung behilflich.

Persönliche Expertenberatung in Sindelfingen und in der Region Stuttgart auch bei Ihnen zu Hause. Wenn Sie eine qualifizierte Betten- und Liegefachberatung wünschen, empfiehlt sich eine vorherige Terminvereinbarung. Sollten Sie nicht zu uns nach Sindelfingen kommen können, beraten wir Sie gerne auch telefonisch oder per E-Mail.

 

Fragebogen

Persönliche Angaben
Vorname *
Nachname *
E-Mail *
Strasse und Ort *
Telefon *
Körpergröße *
Gewicht ca. *
Körperbau und Rückenform
Berufliche Anforderungen
Besonderheiten
Allgemeine und orthopädische Beschwerden und Erkrankungen
Bitte nennen Sie uns hier Ihre Beschwerden
z.B. Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenvorfall, Lumbago, Ischialgie, Skoliose, Bechterew, Scheuermann, Migräne, Kopfschmerzen, Asthma, Arthritis, Arthrose, Paraesthesie, Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz, Cervico-Brachialgie, Osteoporose, Reflux, Rheuma, Allergien...
Schlaf- und Liegeverhalten, Schlaflage
Schlafqualität
Bemerkungen
Klimaverhalten und Wärmehaushalt
Bemerkungen
Schlafplatzumgebung
Raumtemperatur
Bitte geben Sie hier in etwa die Raumtemperatur und Luftfeuchtigkeit an.
Bemerkungen
Bitte geben Sie hier an, ob und welche Elektrogeräte wie Fernseher, PC, Radio-Wecker sowie Leuchtstoffröhren, Metallbetten und -matratzen, Polsterbett, Spiegel usw. sich im Schlafraum befinden.
Derzeitige Matratzenart
Bemerkungen
Bitte geben Sie den Härtegrad (weich, mittelfest, fest) und das Alter, sowie die Größe Ihrer Matratze an.
Derzeitige Unterfederungsart
Bemerkungen
Bitte geben Sie das Alter, die Größe der Unterfederung und ob die Rahmen fest eingebaut (oft bei Polsterbetten) oder lose eingelegt sind.
Art des Bettgestells
Bitte geben Sie hier an, ob Ihr Bett aus Holz, Metall, Polsterbett, mit oder ohne Bettkasten ist.
Kissen und Zudecke
Bemerkungen
Hier können Sie z.B. Ihr derzeitiges Kissen/Zudecke noch genauer beschreiben, das Alter und die Größe angeben.
Welche persönlichen Anforderungen stellen Sie an eine neue Bettausstattung? Hier können Sie uns noch Ihre persönlichen, individuellen Wünsche mitteilen.
Bettgröße
Bitte geben Sie hier das gewünschte Liegemaß (z.B. 90x200cm oder 140x200 cm oder Überlänge 210 oder 220 cm) an.
Persönlicher Liegewunsch Geben Sie hier bitte an, welcher Festigkeitsgrad Ihnen persönlich (unabhängig von Ihrem Körpergewicht und Ihrer derzeitigen Bettausstattung) subjektiv am ehesten zusagt.
Bemerkungen
Bitte geben Sie hier noch an, was Ihnen wichtig ist und bisher nicht im Fragebogen aufgeführt war.
Beratungsart Unsere Beratungsleistung ist selbstverständlich kostenfrei. Bitte wählen Sie die von Ihnen gewünschte Art unserer Beantwortung aus. Alle Daten werden absolut vertraulich behandelt.